Новые подходы к лабораторным исследованиям в диагностике эпителиального рака яичников

• Автор: Федотова Е. Н.

Эпителиальный рак яичника (РЯ, EOC) стоит на четвертом месте среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин в западных странах, и на первом месте – среди причин смерти от гинекологических злокачественных патологий. В России среди злокачественных гинекологических заболеваний он стабильно занимает 2-е место после рака шейки матки.

Такая высокая доля смертности от РЯ в большей части связана с поздним выявлением заболевания, и высокой частотой рецидивов и метастазирования. Как и для других онкологических заболеваний, период выживаемости при РЯ обратно пропорционален стадии заболевания на момент постановки диагноза. Ранняя диагностика очень важна для своевременного выполнения операции и /или проведения химиотерапии, и может значительно улучшить прогноз. Показано, что при раннем выявлении РЯ пятилетняя выживаемость составляет около 90%, а по статистике диагноз в 60–70% случаев ставится на поздних стадиях, с пятилетней выживаемостью <40%. Только около 20% случаев РЯ диагностируются до распространения за пределы яичника. Одна из основных причин поздней диагностики - отсутствие характерных симптомов до значительного увеличения опухоли и распространения метастазов.

Для многих злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы, опухоли ЖКТ или шейки матки, диагноз может быть гистологически подтвержден еще до выполнения операции. Гистологическая верификация РЯ перед операцией обычно затруднена, и подтверждение (или опровержение) диагноза выполняется с использованием ткани, полученной при операции. Однако подходы к лечению и к выполнению операции при доброкачественных и злокачественных опухолях разные. Возможность установления диагноза до выполнения операции могла бы позволить правильно спланировать объем хирургического вмешательства, включая направление пациенток с диагнозом злокачественного новообразования в специализированные онкологические клиники, и соответствующее послеоперационное наблюдение. Как и при опухолях других локализаций, качество первичной операции является принципиальным фактором, определяющим прогноз. Таким образом, установление диагноза до операции имеет принципиальное значение для ведения пациентов с РЯ, и значительное количество исследований в последние десятилетия посвящены поиску лабораторных показателей и разработке методов визуализации, или алгоритмов обследования, позволяющих диагностировать РЯ до проведения операции.

Открытие антигена СА125 Bast et al. является важным этапом на пути развития неинвазивного биохимического подхода в диагностике и мониторинге РЯ. CA125 был предложен как маркер РЯ в 1983. До настоящего времени CA125 считался «золотым стандартом» для мониторинга пациентов с РЯ, но его использование в целях диагностики ограничено из-за низкой чувствительности и специфичности на ранних стадиях заболевания (уровень CA125 повышен менее чем в половине случаев на ранних стадиях РЯ, и приблизительно у 80% пациенток с РЯ в общем случае).

Кроме того не все опухоли яичника экспрессируют CA125. Согласно гистологической классификации выделяют эпителиальные (РЯ, более 90% всех случаев), стромальные и герминогенные опухоли. Так как CA125 продуцируется поверхностным эпителием, включая мезотелиальные клетки, в тканях органов мюллеровых протоков (верхняя треть влагалища, матка, фаллопиевы трубы), то неэпителиальные опухоли либо не экспрессируют этот гликопротеин, либо экспрессируют на низком уровне. Кроме того, примерно 20% эпителиальных РЯ (EOC) не экспрессируют значительных количеств этого маркера. Процент EOC, экспрессирующих CA125, зависит от гистотипа. Его экспрессия чаще всего встречается при серозных опухолях (85–90%), и крайне редко – при муцинозных (6–12%).

Повышенный уровень CA125 не обязательно отражает наличие злокачественного новообразования. Гиперэкспрессия CA125 довольно часто ассоциирована с нормальными или доброкачественными патологическими процессами, в которые вовлечены брюшина и мезотелий, включая менструальную и предменструальную фазы, беременность, послеродовый период, эндометриоз, доброкачественные кисты яичника, воспаление органов малого таза, сальпингит, а также негинекологические заболевания, например, цирроз и другие заболевания печени, асцит, воспаление брюшины, плеврит/перикардит, панкреатит, почечную недостаточность.

Кроме РЯ, СА125 повышается при опухолях других локализаций, включая рак молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы, легких, желудка, печени. Таким образом, обнаружение нового ОМ, который может заменить или дополнить CA125, является целью многочисленных исследований в последние десятилетия. Несмотря на огромное количество работ и большие экономические вложения, на протяжении 25 лет не было одобрено и утверждено ни одного ОМ для клинического применения при РЯ. Хотя за последние годы благодаря развитию геномных и протеомных технологий были идентифицированы тысячи потенциальных кандидатов в ОМ РЯ, только для очень малой их части была доказана клиническая значимость.

В 2009 использование одного из них, человеческого секреторного белка 4 эпидидимиса (HE4) было одобрено FDA (Food and Drug Administration, США) в целях мониторинга, выявления рецидива или прогрессии заболевания.

Что представляет собой маркер НЕ4? Human epididymis protein 4 (HE4) – член семейства Whey Acidic Protein family ингибиторов протеаз - образуется в эпителии многих тканей генитального тракта женщин (фаллопиевы трубы, эндометрий и эндоцервикс), а также в респираторном эпителии, особенно, в трахее [Drapkin R et al. Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res 2006;65:2162-69]. Экспрессия гена HE4 резко повышается в клетках рака яичников и эндометрия и благодаря своему низкому молекулярному весу (25 Kd) он в достаточно значительном количестве обнаруживается в кровотоке. У пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, эндометриозом, кистозом яичников повышение уровня HE4 не наблюдается, что говорит о его высокой специфичности.

Хотя повышение уровня экспрессии НЕ4 наблюдается в отдельных случаях при аденокарциноме легких, раке молочной железы, переходно-клеточной карциноме и карциноме поджелудочной железы, самая высокая и частая экспрессия наблюдается именно при РЯ.

В 2003 году были получены первые данные о концентрации HE4 в сыворотке больных с поздними стадиями РЯ. Авторы обнаружили, что определение HE4 значительно реже дает положительные результаты у пациенток с доброкачественными патологиями, и, следовательно, более информативно, чем определение CA125.

Дальнейшие исследования подтвердили более высокую чувствительность HE4 по сравнению с СА125 и на ранних стадиях РЯ. Одним из ключевых является исследование 233 пациенток с новообразованиями малого таза и 67 больных с РЯ , выполненное Moore et al. [87]. По их данным на ранней стадии развития РЯ чувствительность HE4 составила 72.9% и 43.3% для CA125, при установленной специфичности 95%.

Кроме того, авторы отметили, что HE4 повышен у более чем 50% женщин с РЯ, у которых CA125 не повышается. В отличие от CA125, менопаузальный статус не влияет на уровень HE4, и маркер дает возможность с высокой степенью достоверности различать доброкачественные и злокачественные состояния у пациенток репродуктивного возраста [81, 88]. Таким образом, НЕ4 был признан самым чувствительным маркером эпителиального рака яичников на ранней стадии, а использвание комбинации СА125 + НЕ4 повышают диагнстическую чувствительность и является наиболее точным предиктором злокачественности.

В 2009 году Huhtinen K. с соавторами показали, что комбинация СА125+НЕ4 может быть полезна в дифференциальной диагностике рака яичников и эндометриоидных кист яичников . По результатам проведенных исследований можно сделать вывод, что при эндометриоидных кистах яичников повышен уровень маркера СА125,а уровень НЕ4 остается в пределах нормы, тогда как при раке яичников будут повышены оба маркера.

Кроме того использование комбинации маркеров СА-125+HE4 оказалась, более чем, информативной для создания алгоритма оценки вероятности наличия эпителиального рака яичников у женщин с образованиями в области малого таза неизвестного типа, который получил название Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA). Прогностическая ценность ROMA доказана в двух пилотных и в одном проспективном мультицентровом двойном-слепом исследованиях [Moore RG et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA 125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncol 2009;112:40-46]. Целью исследования было обоснование прогностической модели эпителиального рака яичников у женщин с образованиями в органах малого таза с использованием комбинации маркеров СА125 и НЕ4.

По результатам этого исследования, авторы сделали вывод, что использование ROMA является эффективным инструментом, который позволяет качественно распределять женщин по группам риска эпителиального рака яичников («высокий риск» или «низкий риск»). Кроме того данный алгоритм позволил классифицировать до 90% пациенток с эпителиальным раком яичников в группу высокого риска, что в свою очередь дает возможность на догоспитальном этапе правильно определить лечебное учреждение, в котором данной пациентке следует проводить оперативное вмешательство по поводу образований в малом тазу — обычное гинекологическое отделение или отделение онкогинекологии. Особенно важно, что чувствительность ROMA значительно выше для выявления пациенток с РЯ I и II стадий, для пациенток с опухолью, ограниченной тазовой областью, или опухолью < 2 см в верхнем отделе брюшной полости.

ROMA включает в себя три составляющие: 1) уровень СА125 в крови, 2) уровень НЕ4 в крови и 3) менопаузальный статус (репродуктивный период или постменопауза). Эти данные подставляются в алгоритм, и подсчитывается риск развития эпителиального рака яичника у конкретной пациентки.

Сначала рассчитывается PI — прогностический индекс.

Репродуктивный период:

• (1) PI = - 12,0 + 2,38 х ln[HE4] + 0,0626 х ln[CA-125]

Постменопауза:

• (2) PI= - 8,09 + 1,04 х l [HE4] +  0,732 х  ln[CA-125]

Результаты PI  в зависимости от менопаузального статуса женщины вносятся в уравнение (3)

• (3) ROMA (%)= Exp (PI)/ [1+Exp (PI)]*100

В клинико-диагностической лаборатории МБУЗ КДЦ Здоровье с 2012 года проводится комплексное исследование маркеров рака яичников, куда входит определение СА-125 и HE-4 c обязательным подсчетом индекса ROMA. Исследования выполняются на автоматическом иммунохимическом анализаторе ARCHITECT i2000 с использованием реагентов компании Abbot. За 2012 год ретроспективно были проанализированы уровни онкомаркеров у 312 пациенток ( более 70% пациенток находились в репродуктивном возрасте), со следущими предварительными диагнозами : 244 (78,2%) — с неуточненными кистами яичников , 29 (9,3%) — с миомой матки, 37 (11,9%) — с воспалительными заболевания органов в области малого таза и 2 пациентки (0,6%)— после оперативного вмешательства, проходившие курс лечения по поводу злокачественной опухоли яичников. СА-125 был повышен у 44 пациенток(14,1%), при чем у 35 (11,2% ) из них ,уровень маркера повышался при доброкачественных и воспалительных заболеваниях органов малого таза . Онкомаркер НЕ4 был повышен у 9 пациенток ( 2,9%) и лишь у 4 (1,3%) из них при доброкачественных и воспалительных гинекологическиз заболеваниях . Полученные данные не противоречат данным литературы, а лишь подтверждают тот факт, что ОМ HE4 является более специфичным в отношении оухоли яичников, а сочетанное использование НЕ4 и СА-125 подтерждают высокую дифференциальную диагностическую значимость, обусловленную крайне малым количеством ложноположительных результатов определения НЕ4 при доброкачественных гинекологических заболеваниях, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Индекс ROMA из 312 пациенток был повышен у 9(2,9%), из них эпителиальный рак яичников был в дальнейшем верифицирован у 5 пациенток, при чем ОМ НЕ4 и СА-125 достоверно были повышены. У пациенток , которые были прооперированы по повду опухоли яичников и проходившие курс химиотерапии значения НЕ4, СА- 125 и индекса ROMA были повышены. Это доказывает тот факт, что данный алгоритм имеет свои ограничения, а именно, не был доказан для следующих групп пациенток: - женщины, уже проходившие курс лечения по поводу злокачественной опухоли, женщины, проходящие курс химиотерапии. . Из 312 пациенток у двоих в последствии была верифицирована эпителиально-эндометриоидная опухоль яичников. В этом случае значения ОМ НЕ4 и СА-125, а также индекс ROMA находились в пределах нормы. Каждый ОМ ассоциирован с опухолями конкретного гистотипа, в частности, НЕ4 и СА-125 продуцируются поверхностным эпителием яичников, потому в случае смешанных опухолей яичников данные онкомаркеры могут «не сработать».

Таким образом в целях ранней диагностики эпителиального рака яичников , в настоящее время, появилась возможность своевременного выявления заболевания, благодаря комплексу диагностических мероприятий, с обязательным включением в алгоритм обследования — комплексного анализа неинвазивных биохимических опухолевых маркеров, который занял достойное место в лабораторной практике и является весомым дополнением основных диагностических процедур. Исследование онкомаркеров НЕ4 и СА-125, специфичных в отношении эпителиального рака яичников и специально разработанный статистический индекс (ROMA) позволяет выявить опухоль на ранних стадиях, отдифференцировать от доброкачественных и воспалительных гинекологических заболеваний и определить риск развития эпителиальной опухоли яичников у женщин в различном менопаузальном статусе.